案例研究

2022年5月17日
第20卷，第2期

案例研究

FHIR：减少医疗数据交换的摩擦

与 James Agnew、Pat Helland 和 Adam Cole 的讨论

随着医疗保险和医疗补助服务中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services) 全力推动医疗服务提供商达到患者数据互操作性和可访问性的高标准，人们很容易认为，过去未能实现这一目标的唯一原因仅仅是缺乏意愿。数据互操作？这有多难？事实证明，比您想象的要难得多。

为了深入探讨个中缘由，我们邀请了 Salesforce 的首席架构师 Pat Helland 与 Smile CDR（一家总部位于加拿大安大略省多伦多的领先平台提供商，其平台被医疗机构用于实现 FHIR（快速医疗互操作性资源）合规性）的首席技术官 (CTO) James Agnew 和高级解决方案架构师 Adam Cole 进行了对话。他们讨论了在实现医疗服务提供商可以交换患者记录这一目标的过程中，所见证的努力和挫折。

PAT HELLAND 我发现令人惊讶的是，医疗保健领域迄今为止基本上对所有旨在改善提供商之间互操作性的努力都无动于衷。然而，你们似乎仍然保持着信心。这是如何做到的？

JAMES AGNEW 简短的回答是，医疗保健从根本上来说是一项工作流程和数据驱动的业务。您与任何医生相处的大部分时间（如果不是大部分时间）都在回顾您的病史细节，这意味着重复您之前已经告诉临床医生数十甚至数百次的事情。然后，在完成您的叙述后，医生会仔细研究您早期就诊期间的笔记和图像，直到最终确定下一步的行动方案。这很可能涉及通过实验室检查、放射影像或任何其他方式收集更多信息。然后，希望会为您综合制定一些护理计划。

很容易看出，整个过程存在太多的摩擦。重复太多，等待太多，这简直就像一个工作流程在呼唤技术补救措施。解决方案显然需要包括更无缝的数据流。但这并不是医生们可能自行解决的问题，也不应该是他们解决的问题。

PH 显然，这里面隐藏着一些高度复杂的技术数据孤岛。我的感觉是，根本原因之一是医疗保健领域正在快速创新和发展，以至于在数据交换方面很难找到任何立足点。

JA 这是我经常思考的问题，但我从未能准确地指出为什么这个问题如此难以解决的任何一个解释。当然，正如您所说，快速迭代是问题之一。医疗保健比任何事物都更像是一门不断发展的科学。这意味着，如果您做得对，您就会不断吸收新信息并采用新技术和疗法，同时也会弃用较旧的治疗方法。我同意这一定是问题的重要组成部分。

但至少还有其他几个挑战。一个与数据本身有关。数据量非常大，其中很多都非常复杂，而且形式各异。想想医生在制定治疗决策时会参考的所有内容。这可以包括由专家分析和注释的大量图像。它可以包括以多种方式进行的实验室测试，以及在得出解释时需要考虑的所有不同变量。人们还使用各种设备（每种设备都有自己的数据格式）来完成大部分工作。所有这些显然都使数据交换更加困难。

另一个使这个问题变得棘手的原因是，医疗保健最终是关于人类工作流程的，而这些工作流程自然会因地而异。也就是说，在一个地点完美地解决互操作性问题，绝不应被认为该解决方案能够顺利地转移到其他地点。这仅仅是因为不同的机构以不同的方式做事。更重要的是，即使有可能将所有这些标准化，但信息学当然也不能指示医疗实践机构应该如何开展业务。相反，需要发展的是技术，以满足这些实践机构的各种需求。

PH 但是，多年来已经出现了很多失败的技术补救措施。政府干预的尝试，委员会制定的标准，大多都失败了。这是为什么？

JA 具体情况因地而异，因国家而异，但该领域的人们长期以来一直认识到，使患者医疗保健信息更容易获取的好处。这就是为什么在过去十年或更长时间里，提出了多项关于构建国家 EHR [电子健康记录] 主干网的提案。可以公平地说，现在几乎所有人都认识到需要实现这种数据交换。

众所周知，在加拿大，数十亿美元被投入——首先是制定如何构建国家 EHR 的技术蓝图，然后是努力制定互操作性标准，最后是开发和实施能够实现所有这些目标的记录架构的项目。可悲的事实是，我们现在几乎没有什么可以展示这项投资的成果。

取得一些成功的系统主要是在本质上作为“臭鼬工厂”项目开发的系统，在这些项目中，人们决定不遵循国家层面通过的计划的领导，而是最终以较小的规模推出自己的项目，然后从那里逐步发展。因此，毫无疑问，这种更渐进的方法取得了最大的成功。

PH 标准化已经有效的东西总是比标准化尚不存在的东西更容易。事实标准先于已经证明有效的事实标准。

JA 我完全同意，但这不仅仅是通常的委员会制定标准的胡说八道。加拿大案例中挑战的一个重要部分是，它已经对一种名为 HL7 版本 3 的技术进行了大量投资，该技术试图构建一种组合的信息模型/协议/数据交换机制，能够为全世界医疗保健领域的所有人提供所有服务。至少可以说，它有非常崇高的目标。

而且，从纸面上看，这是一个绝对优美的标准。确实如此。他们开发了自己的方法论，用于建模和图表绘制功能。他们开发了可以用来详细说明数据模型的特殊软件。所有这些背后都有出色的概念。但是，不知何故，在这所有的数据建模才华中，实际实施软件的人们被遗忘了。这让人相信 HL7 的人从来没有真正关心过这个花哨的数据模型是否有可能最终成为软件开发人员实际上想要使用的东西。

因此，当任何人尝试使用 HL7 版本 3 时，很快就会发现它太复杂而无法使用，除非碰巧有无限量的资金可以投入到解决这个问题上，这可能也就不足为奇了。这最终是这项技术在加拿大乃至世界其他大部分地区未能成功真正原因。

PH 现在我们有了这个新标准 FHIR，你们正在倡导它。它与 HL7 有什么不同？为什么你们对 FHIR 更乐观？

JA 首先，让我们确保术语清晰。HL7 是一个标准制定机构，负责制定许多健康数据互操作标准。其中一个标准称为 HL7 版本 3，现在又有一个名为 FHIR 的迭代版本，它出现至今只有大约十年，比 HL7 版本 3 年轻得多。

FHIR 在许多方面与 HL7 版本 3 的处理方式截然不同，但根本的区别在于，FHIR 在各个方面都是社区优先和实施者优先的，这一点在各处都显而易见。这里另一个令人着迷的事情是，负责 FHIR 的人员很早就决定使用迭代模型来开发它，就像他们可能着手构建软件一样。

也就是说，如果有人想向标准中添加新内容，他们会提出建议，然后将其记录在案。在此之前，该过程还要求将提出的添加内容带到所谓的“Connectathon 活动”中，这些活动充当了绝佳的试验场，供人们试用新事物并确认它们至少在小规模上有效。如果是这样，那么新事物将继续在其他活动中由其他人试用。

事实上，在 FHIR 标准中的任何内容能够达到堆栈的规范性部分并被声明为标准的规范性属性之前，它首先必须通过几个不同的 Connectathon，并证明已在多个国家/地区的生产中使用过。因此，这里的想法是创建一个高准入门槛，要求反复证明所提出的添加内容不仅增加了价值，而且还可以广泛实施。

这是为确保 FHIR 继续发展成为一个真正有效并设法解决实际问题的标准而采取的最英明的措施。

PH 这是否也与任何类型的经济反馈循环互动？

JA 是的，从经济角度来看，这确实非常有趣。仅根据我刚才所说的，FHIR 倡议听起来像是应该失败的事情，因为它迫使人们一遍又一遍地迭代，您可能会认为这会阻止大多数公司，因为它几乎保证了更多的工作。然而，事实并非如此。

我怀疑那是因为这个过程本身并没有特别繁琐。而买入它的激励是，公司基本上参与了每一步，并参与了规范从开始到结束的实施方式。您也可以合理地确定，最终的规范将被证明与公司自身产品的运作方式非常兼容。总的来说，我怀疑这将是软件生产商实现互操作性的一种具有成本效益的方式。

PH 这足以确保广泛采用吗？

JA 也许不足以确保，但我应该补充一点，FHIR 的基本原则之一是我们所说的 80/20 规则。这基本上意味着，除非它对全球 80% 的 EHR 系统有用，否则任何东西都不会进入核心标准。

这是一个我喜欢用来解释的经典例子：如果我正在构建一个跟踪患者眼睛颜色的系统，无论出于何种原因，我可能会建议将其添加到标准中，以便我可以更好地将该信息传达给其他人。但这将被断然拒绝，仅仅是因为任何头脑正常的人都不会相信全球 80% 的 EHR 系统会将眼睛颜色作为核心患者属性进行收集。

80/20 规则的另一部分提供了一个扩展模型，允许您在自己的系统上使用模型中剩余的 20% 来包含解决核心 FHIR 模型未提供的问题的数据。还包括一个自文档功能，允许您标记数据属性以及描述，然后这些属性和描述可以充当其他人用来弄清楚您选择添加到系统中的特殊数据的相关性的密钥。

使用这种机制的经验表明，它确实允许在核心 FHIR 数据模型之上进行有趣的创新，该模型本身对诸如命名法和词汇表以及如何编纂数据和计量单位等事物非常规范，同时还处理了临床数据通信的所有血淋淋的细节。这种扩展机制通过允许应用程序开发人员添加特定于他们正在解决的问题类型和他们需要捕获的数据类型的内容，从而为混合增加了灵活性。所有这些都可以在基于标准的框架内处理，而无需每次都重新发明轮子。同时，不断添加原始标准开发人员不一定考虑到的内容的能力使 FHIR 能够继续发展。

我还应该提到，一种被称为“实施指南”的 FHIR 构造正变得越来越流行。本质上，这些是为特定目的或特定司法管辖区（例如国家/地区）创建的 FHIR 规范的约束版本。我们开始看到越来越多的采用证据。这似乎正在鼓励一些合作，例如，一个国家政府可能会注意到另一个政府添加了一些很棒的创新，然后它将调整该创新以用于自己的实施指南。

PH 您如何设想 FHIR 标准从现在开始演变？社区是否有某种机制可以用来增强、改进或完善标准？

JA 实际上，我们 80/20 规则的根本目标只是确保我们有一个平易近人的标准，同时又不会在任何一个方向上过于固执己见。最终，使我们能够继续迭代和发展的因素是一个普遍的理解，即核心标准——或至少其许多核心数据模型——实际上已经完成。我们现在实际上正接近于使标准的很大一部分成为规范性的地步，希望 80% 的核心部分在适当的时候成为永久固定的。然后，这应该为人们提供一个稳定的基础，可以用来作为编写实施指南的平台。

我们经常在概念上将 FHIR 称为“健康互联网”。这是因为，对于我们这些医疗保健领域的人来说，它可能会发挥与早期互联网时代的基本 TCP/IP 协议非常相似的作用。在 TCP/IP 存在之前，人们必须就使用哪种网络协议达成一致，然后才能执行任何类型的信息交换。通常，这甚至可能要求他们购买和安装专用硬件。在我们能够依赖广泛接受的网络协议之前，有一些真正根本性的挑战需要克服。

当然，TCP/IP 的引入并没有神奇地解决所有问题，但它至少意味着我们最终有了一种通用语言。然后，我们能够在保持这种基本的底层通信能力的同时，开始在其之上构建协议和技术以及其他东西。

FHIR 对健康数据也抱有同样的希望。我怀疑各种有趣的事情都将在这个基本协议之上完成——即使 FHIR 本身并没有真正解决很多问题。但是，它确实提供了从 A 点到 B 点移动数据的基本能力，这几乎是最基本的。但是，然后开发的利用它的应用程序最终将改变很多其他东西。最终，我认为这些实施指南将被证明类似于互联网 RFC（请求评论），在 TCP/IP 之后，人们开始说：“嘿，让我们采用这个协议并用它做一些非常酷的事情。”

我怀疑我们现在才处于这些用例的婴儿期。但希望我们至少设法解决了以前阻止我们在这方面取得任何进一步进展的基本问题。

挑战的一个重要部分是，经过数十年的独立发展，需要互操作的机构已经构建了信息处理环境，这些环境几乎尽可能地异构。不同的软件、不同的数据模型、不同的工作流程，应有尽有。

鉴于此，如何最好地创建一个机制，为生态系统中的每个人提供不仅共享患者记录的基础，而且还提供对它们的共同理解？

PH 在整合 FHIR 标准时，最困难的问题是什么？

JA 归根结底，医疗保健数据非常复杂，真的无法简化太多。这没有给我们留下任何捷径。更重要的是，大多数医疗保健数据都深深地封闭在各个机构内部，机构长期以来一直对他们的数据非常谨慎——通常是出于隐私方面的考虑，但有时也只是为了保护他们的商业利益。

即使在某些机构决定交换数据的情况下，几乎可以肯定的是，他们都在运行不同的软件，这些软件采用不同的数据模型。事实证明，想出一种机制，让您在一个地点解决问题，然后将其传播到所有其他地点，是非常具有挑战性的。但是，希望这正是 FHIR 最终将要解决的问题，它为生态系统中的每个人提供了共同理解的基础。

PH 当然，请记住，共同理解永远不会完全共同。它总是归结为个人理解。

JA 完全正确。我还想补充一点，医疗保健总体上存在一个关于基本身份管理的根本问题。想想您自己作为患者的经历。在我的一生中，我可能去过五家医院，并接受过 10 位不同医生的诊治。我确切地知道，每一家医院和医疗机构都有我自己的标识符。随着时间的推移，我还拥有各种形式的保险，每家保险公司都有我自己的标识符。因此，我的医疗保健数据被锁定在所有这些不同的系统中，根本无法将它们联系起来。

事实上，这种无法将此处的某个患者的身份与彼处的同一患者的身份联系起来的能力，是总体健康信息管理面临的主要挑战。这仅仅是因为往往没有任何贯穿人一生的始终如一的医疗保健标识符。更重要的是，即使人们确实有始终如一的标识符，医疗服务提供商通常也不会使用它们来链接患者记录。说实话，这有点疯狂。

PH 如果医疗保健行业继续无法或不愿意清理这种情况，那么是否有任何措施可以突破障碍？

JA 大约十年来，人类的大部分时间都在口袋里揣着超级强大的触摸屏计算机四处走动。当然，在医疗保健领域，我们还没有设法充分利用这一点。这与银行业形成了鲜明对比。我简直无法想象再亲自走进银行，因为我现在在银行想做的任何事情都可以在我的手机上完成。

我至少可以想到两种智能手机也可以用来从根本上改变医疗保健的方式，而且我们现在开始看到这两个方面都有进展的迹象。显然，其中一种方式是作为一种互操作性机制，这是医疗保健领域一直面临挑战的领域，因为您永远无法确定哪条信息会被证明有用——更不用说何时何地可能会发生这种情况。

举个例子，我可能对某些药物过敏，如果有人问我，我会很乐意告诉您是哪些药物。我的医生也可以告诉您。但是，如果我明天被公共汽车撞倒并被送到我从未去过的医院的急诊室，会发生什么情况？那个急诊室的人员将无法掌握任何这些信息。

为了处理这些情况，国家 EHR 系统传统上是围绕庞大的中央存储库构建的，每个可能的患者数据位都被挤压到其中。我们试图让每个人都有权查询那个庞大的中央数据桶。这样，如果我在半夜出现在这家特定的医院，急诊室的人员将能够从那个桶中提取他们需要的关于我的任何信息。这是一个有效的模型，也是一个我们都相信并经常参与的模型。

但我想知道智能手机的普及最终会如何改变这一点。我将几乎完整的医疗记录副本保存在手机上并非不现实——可能不是千兆字节的医疗图像，但其他所有要点都可以。任何医疗专业人员需要了解我的信息都可以轻松地放在我的智能手机上。因此，假设合适的应用程序到位，我应该能够从我访问过的任何医院下载并汇总该信息。我甚至应该能够选择我最想与新医生分享的 10 个左右的属性——包括我的过敏症摘要和我正在服用的药物清单。

成为所有这些信息的经纪人的想法真的很有吸引力。它显然会减轻目前围绕健康数据产生的许多隐私问题，因为它意味着我将负责决定谁可以查看关于我的哪些信息。而且它肯定不可能更方便，因为无论我去哪里，我的病历都会放在我的口袋里。

当然，如果不是因为支持数据标准的存在，这一切甚至都是不可能的。但是现在，随着 Apple Health Records 等应用程序的出现，我可以随时下载我的医疗保健数据副本。

尽管如此，一旦我将所有这些信息放在手机上，如何处理这些信息仍然是一个挑战。目前还没有很好的机制来控制我与他人分享的内容，但您不得不假设这即将到来。

PH 然而，这假设人们实际上想把他们的病史放在口袋里随身携带。提供商是否想让患者访问所有这些数据？摩擦点在哪里，这如何影响你们正在 FHIR 方面所做的工作？

JA 这可能会引起相当大的争议。就此而言，过去十年医疗保健领域的一大趋势与患者门户的出现有关——我指的是允许患者登录并查看自己数据的基于网络的机制。从技术上讲，这非常简单，但我参与了许多患者门户项目，在这些项目中，我认为我们所有人都对我们从某些阵营遇到的阻力感到震惊，即使其他人给予了我们全力支持。

这一切都需要临床医生改变思维方式，特别是，如果他们知道患者可以轻松访问这些记录，他们需要更加注意他们使用的语言。这种担忧也有一定的道理。也就是说，如果患者碰巧表现出一些破坏性行为，医生可能真的需要记录下来，因为这可能对试图治疗该人的下一位临床医生有用。正如您可能想象的那样，如果医生知道患者很可能会阅读这些评论，他们可能会不太坦诚。所以我理解。但我认为，这种担忧被这样一个事实所掩盖，即这些信息从根本上属于患者。

PH 这是否是患者门户采用情况的一个重要因素？

JA 绝对是。无论在何处努力实施患者门户，您都可以肯定这场辩论正在进行中。

既然患者有能力下载自己的医疗文件，那么许多人确实会开始把他们的病史放在口袋里随身携带，这是不可避免的结论。这似乎令人鼓舞，甚至在旅行期间的急诊室就诊时可能至关重要。但这也可能会付出代价，并给患者和医生之间正在进行的对话带来压力。

这引发了一些更有趣的问题和机会。

PH 既然您已经能够观察到 FHIR 在野外的使用情况，您认为它对医疗服务提供商是增加了摩擦还是减少了摩擦？

JA 我喜欢您这样措辞，因为 FHIR 实际上既会产生也会减少摩擦。这是使这个问题变得困难的原因之一，因为如果 FHIR 显然只会让事情变得更好，那么根本不会有任何阻力。当然，现实世界中没有任何事物像那样运作。

所以，是的，存在一些摩擦。这方面的一个明显例子是，当您在图表中看到某些内容，但没有工具来正确解释它时。事实上，我自己也经历过这种情况。我可以访问我自己的很多医疗保健数据，而且即使我当然没有接受过医疗培训，我也多次查看过这些数据。偶尔，我会看到一个来自实验室测试的数字，以及表明它是异常值的东西。自然，这总是让我有点恐慌。我通常会尽量克制立即给医生打电话的冲动，但我真的很想更多地了解这种异常意味着什么。

当然，我不明白的是，因为我不是医生，所以对于 40 岁以上的男性来说，略高于典型参考范围的值根本不罕见，这意味着我真的没有什么好担心的。很多这仅仅与我们这些外行人通常缺乏的那种情境理解有关。我毫不怀疑，医疗服务提供商因此接到了大量不必要的恐慌电话、电子邮件和短信。因此，这肯定会影响许多医生对与患者分享他们的病历条目的保留意见——特别是考虑到患者可能不仅会误解信息，而且实际上还会根据他们对自身情况的理解做出一些糟糕的决定。

尽管如此，总的来说，我认为让患者带着更多关于他们病情的信息到达预约地点的好处，超过了潜在的缺点。事实上，我认为您很难找到一位医生会阻止患者接受更好的教育和准备聪明的问题，仅仅是因为更聪明的患者通常会使讨论更简短、更清晰。

随着患者能够将他们的大部分病史下载到他们的手机上，我不得不相信应用程序将会出现，帮助他们更好地解释这些数据。随着这种情况的继续发展，医生可能会发现他们有更多的时间来治疗患者，因为他们将花费更少的时间与他们协商。而且，我认为，这实际上解决了医生目前面临的最大挑战——即，在任何一天可以完成的事情的限制。因此，如果他们真的想从技术中获得任何东西，那就是提高效率，这将使他们每小时能够接诊更多患者。

ADAM COLE 考虑到这一点，那么，现在 FHIR 有什么您希望可以改变的吗？

JA 最初吸引我使用 FHIR 的原因之一是它极其简洁。在很长一段时间里，对于那些花足够时间研究标准的人来说，完全有可能由内而外地了解它。事实上，有一段时间，我甚至认为自己对规范的每个角落都了如指掌。可惜那些日子早已一去不复返了，而且我一直希望事情能保持像以前那样简单。

现在回想起来，这似乎真的很天真，因为我现在可以看到，任何一个人都不可能了解整个标准。医疗保健领域已经足够广阔了，还有更多问题有待解决，因此这个领域只会继续扩展。也就是说，我现在可以看到，标准必然会发展到任何人都无法完全掌握的地步。然而，我仍然感到遗憾的是，我们不得不承受如此多的额外复杂性。

PH 即使是现在这样，似乎也有几个主要的医疗保健信息类别需要考虑。首先，您有患者就诊期间收集的原始数据，以及后续测试和检查的数据。然后是从分析中得出的知识。当然，账单也需要与所有这些联系起来。还有那些您希望在未来采取的措施，以改进工作流程、规划、流程以及所有其他方面。FHIR 如何为此提供支持？

JA 在处理已经发生的所有事情——医生的笔记、测试结果等等方面，FHIR 绝对是恰到好处的。它在处理衍生知识方面也做得很好，尽管这更具挑战性。衍生知识可以采取多种不同的形式，具体取决于谁在衍生以及如何衍生。尽管如此，虽然 FHIR 并非完全为此而设计，但它确实设法完成了这项工作。

当您开始在顶层叠加工作流程时，事情就会变得真正具有挑战性。FHIR 确实提供了一些工作流程的构建模块，但这涉及到人类如何做事，这可能会变得很混乱。然而，如此多的医疗保健都围绕着工作流程展开。护理患者有很多不同的方面，这通常意味着不仅某些事情需要发生，而且它们还需要以某种特定的顺序发生。

FHIR 可以在某些方面提供帮助，但最终世界上没有哪种数据模型能够为您处理所有这些。其他解决方案也开始发挥作用。当然，有些人已经在 BPM+ [业务流程管理 + 医疗保健] 中研究这个问题，而另一些人则使用 CQL [临床质量语言] 来解决这个问题。在所有可能性中，在这两个方面所做的工作最终也将成为解决方案的一部分。

显然，这里有很多利害关系，为了让 FHIR 真正改变医疗保健，它必须成为任何用于处理工作流程的措施的一部分。我们至少知道，FHIR 将被用于建模医疗保健信息。我们还面临着找到更好的方法来建模我们的词汇表，以便对信息进行编码的挑战。更重要的是，我们需要找到更好的方法来建模我们的工作流程——不仅要确保事情按正确的顺序发生，还要确保任何需要发生的事情确实发生。如果我们想要改变医疗保健的处理方式，所有这些标准都必须协同工作。

PH 好的，听起来每个人都应该希望这种情况发生，但我敢打赌事实并非如此。谁不希望这些努力取得成功？原因是什么？

JA 显而易见的答案是那些拥有盈利商业模式，并且目前运作良好的企业。在所有可能性中，这些人都会抵制改变环境。举个例子，我们参与了一些美国组织进行的付款人到付款人的数据交换工作，其基本思想是：如果我要从一家保险提供商转移到另一家，我应该有一个简单、无缝的机制，让我可以将所有信息从以前的付款人转移到新的付款人。谁不希望这样做成功？好吧，可能是为我以前的服务提供商工作的人，他们真的不想让我轻易离开。

AC 话虽如此，我认为，从中期到长期来看，更进步的模式（侧重于创新和患者参与）对整个医疗保健系统的净利益应该会非常深远。

PH 如果没有政府强制所有不同的参与方共享数据，我们能实现这一目标吗？

JA 我想说，即使不需要政府强制，正确的事情最终也会发生，但令人震惊的是，在没有首先实施某种政府干预的情况下，医疗保健数据被解放的真实世界证据少之又少。因此，政府授权可能最终会成为等式的一部分。

尽管可能会遇到各种阻力，但大多数提供商会发现，解放所有这些数据最终会让他们通过更高的效率实现更高的盈利能力。部分原因在于，患者在就诊时会更了解自己的情况，因此不太可能占用医生那么多时间。这也可能导致人们更好地照顾自己，更有效地管理自己的病情，仅仅是因为他们学会了如何做到这一点。

在世界许多地方——包括加拿大和美国——我们现在都看到了一种向所谓的“基于价值的医疗保健”模式转变的趋势，这种模式通过本质上说：“这里有一大批患者，您现在负责他们。您每天看多少人并不重要。相反，您将因照顾所有这些人而获得报酬。” 这样一来，医疗保健提供商的激励机制就发生了巨大变化。突然之间，让患者尽可能少地出现符合他们的最大利益，因为无论患者就诊 100 次还是根本不来，医疗保健组织都会获得相同的患者护理报酬。也就是说，医疗保健组织很快就会意识到，尽一切可能保持患者健康符合他们的最大利益。

因此，我认为，这就是数据解放成为更好的经济效益的问题所在。例如，如果患者患有某种需要专门管理的疾病，那么要求定期进行实验室检查是有意义的，这可以为提供商和患者做出更好的决策提供信息。这就是应用程序在医生和患者之间提供更好的持续沟通可以对以具有成本效益的方式更好地管理慢性病产生深远影响的地方。这就是为什么我认为重新构想我们支付医疗保健费用的方式有可能帮助到循环中的每个人。

PH 接下来会发生什么？

JA 目前正在开发的所有这些 API 都将实现一些真正不可思议的事情。我们还不确切知道这意味着什么，但这可能会像我们之前谈到的 TCP/IP 时刻一样，一切都在瞬间融合在一起。

我经常从这个角度思考 eBay，因为对我来说，它作为网络现象的出现是互联网发展史上的一个重要时刻。在 eBay 出现之前，互联网已经存在很长时间了——它给了我们通用的电子邮件，这很好；当然，它也给了我们网络，这导致人们发明了各种奇妙的东西；搜索引擎也开始流行起来。显然，整个社会已经开始对互联网的力量有了良好的感觉。

但直到我看到 eBay，我的眼睛才真正被互联网所能提供的服务所打开，因为互联网的所有强大力量都被集中起来，并在一个实例中展示出来。突然之间，这里出现了一个令人难以置信的全球市场，我可以在这里寻找我梦想中想要的一切，并且基本上可以指望在世界某个地方找到有人提供该产品，并且愿意就价格进行谈判。那时，一切对我来说都融合在一起了。对于之前出现的所有酷炫网站，那是我第一次充分认识到互联网所能提供的力量。

医疗保健还没有迎来它的 eBay 时刻，但我完全相信这一刻即将到来，因为肯定会有人想出如何利用这个令人难以置信的信息网络来提供一种优势，这种优势将立即为所有人所认识到。当这种情况发生时，变革的时刻最终将到来。

Originally published in Queue vol. 20, no. 2—
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